Harmonyアンケート

アンケートのご記入を宜しくお願い致します。


Ｑ 1.

氏名

Ｑ 2.

メールアドレス

Ｑ 3.

ご利用回数

１回   ２〜５回   １０回以上  

Ｑ 4.

ご利用年数

１年以内   ２〜３年   ４年以上  

Ｑ 5.

ご利用頻度

月に１度以上   ２〜３ケ月に１度   半年に１度   １年に１度   症状の強い時のみ  

Ｑ 6.

ハーモニーを知ったきかっけは？

ホームページ   ブログ   紹介   その他  

Ｑ 7.

主な症状

Ｑ 8.

ご感想や症状の変化にういて。

Ｑ 9.

ご要望

Ｑ 10.

ＨＰに掲載しても宜しいですか？

はい   いいえ  

Ｑ 11.

ＨＰ掲載Ｏｋの方→お名前の記載は？

イニシャル   苗字だけ  

Ｑ 12.

写真を掲載してもいいですか？

はい（お持ちの写真）   はい（ハーモニーで撮影）   いいえ  

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。